10 ans de soutien dans le domaine des soins de santé

Chris Simoens
25 novembre 2019
Au cours des 10 dernières années, la Belgique a investi 1,5 milliard d'euros en faveur du développement des soins de santé dans les pays du Sud. Quel en est le résultat aujourd'hui ? Et quelles leçons en tire l'administration donatrice ? Isabelle Wittoek a mené l'enquête.

Chaque année, la Belgique investit des fonds de développement dans des secteurs tels que l'agriculture, l'éducation et la santé. Au fil du temps, le total des montants peut atteindre des sommets. Isabelle Wittoek, diplomate au SPF Affaires étrangères, a additionné les sommes allouées au secteur des soins de santé pour la période 2009-2017. Le total s'élève à environ 1,5 milliard d'euros.

« Une somme considérable, même s'il faut la mettre en perspective », dit-elle. « Si vous l'exprimez par habitant, elle semble beaucoup plus modeste. En RD Congo, par exemple, nous n'avons dépensé que 0,50 euro par habitant en 2014. Dans le cas du Niger, considéré comme un pays « orphelin de l'aide », ce chiffre s’élevait à 0,18 euro. Dans le cas du Rwanda, « pays privilégié », on comptait 1,46 euro par personne. Les dépenses totales qu'un pays en développement consacre par habitant aux soins de santé restent également limitées. Le Rwanda – en tête des pays ayant fait l’objet de l’enquête – alloue 113,3 euros, le Congo 29 euros. La Belgique consacre 4.247 euros par habitant pour sa propre population. »

Malgré ces différences, les investissements dans le domaine des soins de santé ont des effets. Mais en quoi consistent-ilset comment  les améliorer ? Le SPF Affaires étrangères dispose d'un service de l'Évaluation spéciale qui examine régulièrement les programmes. Toutefois, une analyse approfondie de l'ensemble d'un secteur sur une plus longue période constitue un fait rare. Isabelle Wittoek a relevé le défi et a rassemblé ses conclusions dans un volumineux document de 228 pages.

 

Renforcer les systèmes de soins de santé

Depuis les prémices de la coopération belge au développement dans les années 1960, notre pays s'est toujours fortement engagé dans le secteur des soins de santé. Dans un certain sens, cela découlait de l'héritage du système de santé efficace mis en place au Congo à l'époque coloniale. C'est également là que l'Institut de Médecine Tropicale (IMT), un partenaire important du gouvernement belge, trouve son origine. Voir Soins de santé au Congo : un modèle pour le monde.

« Notre pays choisit systématiquement de renforcer les systèmes de santé dans leur ensemble », déclare Isabelle Wittoek. « Nous nous efforçons également d'assurer l'accès de tous aux soins de santé, y compris par les mutuelles. Nous partons du principe que chacun a droit aux soins de santé ». La formation adéquate du personnel médical bénéficie également de toute l'attention de l'IMT et de la coopération au développement universitaire. Voir aussi La santé dans la coopération belge au développement.

La Belgique préfère donc moins s’investir dans la lutte contre des maladies spécifiques, par exemple au moyen de vaccinations, pour privilégier davantage le renforcement des systèmes de santé afin de les rendre aptes à faire face aux différentes maladies.

La Belgique préfère donc moins s’investir dans la lutte contre des maladies spécifiques, par exemple au moyen de vaccinations, pour privilégier davantage le renforcement des systèmes de santé afin de les rendre aptes à faire face aux différentes maladies. Cette approche s’inscrit dans la vision de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) des Nations Unies. Comme le remarque Isabelle Wittoek, « ce n'est pas la voie la plus facile, mais c'est la plus durable ».

Comment fonctionne ce système de soins de santé dans le Sud ? En Belgique, on se rend chez un médecin généraliste, une « profession libérale », pour une affection commune. Chez nous, les soins de santé de base ou primaires reposent donc entre les mains du secteur privé. Dans le Sud, les patients se présentent dans un centre de santé. « Souvent, aucun médecin n'y travaille et la première personne à ausculter un patient est généralement un membre du personnel soignant. Tous les agents de santé reçoivent leur salaire de l'État. Cela permet à l'aide au développement de mieux répondre au système. Le financement peut ainsi dépendre des résultats obtenus. Par exemple, donner une prime à un agent de santé en récompense de la qualité de son travail. »

Le reste du système de santé se rapproche de celui de la Belgique. Si les troubles sont plus graves, le centre de santé envoie les patients à l'hôpital. Les « hôpitaux de référence » opèrent à un niveau supérieur. « Ils disposent de davantage de possibilités et, comme chez nous, seul un nombre limité d'hôpitaux disposent de scanners avancés. »

Dans le Sud, les patients se présentent dans un centre de santé. Souvent, aucun médecin n'y travaille et la première personne à ausculter un patient est généralement un membre du personnel soignant.

Une femme avec un enfant est assise à une table avec deux infirmières (Niger).
© Enabel/Tim Dirven

Difficilement mesurable

L'attention portée aux pays fragiles et moins avancés, qui doivent faire face à des institutions gouvernementales faibles, constitue une autre constante de la politique belge. La situation de ces États rend également la coopération au développement plus difficile et nécessite des adaptations continues au sein des projets.

« Ces choix politiques ont encore une autre conséquence », explique Isabelle Wittoek. « Mesurer avec précision l'effet de l'intervention n’est pas aisé. Dans le cas d'une campagne de vaccination, c'est plus simple. » Il est possible de connaître exactement le nombre de personnes vaccinées ainsi que la régression de la maladie. « Or, le seul indicateur solide de notre travail est la diminution de la mortalité maternelle. Non pas dans un centre de santé, mais pour l'ensemble de la population du pays. Le souci est qu'en tant que donateur, il est impossible d’établir individuellement une réduction de la mortalité maternelle car plusieurs donateurs sont toujours impliqués. En outre, vous devez examiner le projet sur une période d'au moins 10 ans. »

Il est également possible de mesurer l'augmentation du nombre de personnes traitées dans les centres de santé après l'intervention. Ces statistiques permettent de se faire une idée de la situation, mais restent un indicateur imparfait car difficile à interpréter et sans lien avec l'ensemble du système de santé.

Le seul indicateur solide de notre travail est la diminution de la mortalité maternelle. Non pas dans un centre de santé, mais pour l'ensemble de la population du pays.

Isabelle Wittoek

L'Agence belge de développement Enabel a mené une enquête au Bénin pour déterminer dans quelle mesure les soins de santé répondent aux besoins de la population. L'Agence a utilisé une plate-forme utilisateur (voir l'encadré sur la réussite). « En tout état de cause, cela fonctionne mieux que de simplement compter le nombre de patients traités et vérifier le stock de médicaments, comme le fait souvent la Banque mondiale. Au Bénin, la Banque mondiale s'est finalement inspirée d'Enabel. »

Malgré les difficultés de mesure, la Belgique a effectivement réussi à améliorer la qualité et l'accès aux systèmes de soins de santé dans les régions bénéficiaires de son soutien.

Une femme avec un enfant est assise avec une infirmière dans une ambulance (Niger)
© Enabel/Tim Dirven

Inconvénients

Isabelle Wittoek estime que, dans l’ensemble, la Belgique opère des choix politiques cohérents. Toutefois, elle soulève une contradiction. « La Belgique continue à verser des sommes substantielles au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, un choix contraire à celui de renforcer les systèmes de soins de santé. Le Fonds mondial a réalisé un travail de grande envergure, par exemple dans la lutte contre le sida. Mais les systèmes de soins de santé actuels sont aujourd’hui en mesure de traiter cette maladie, qui ne requiert pas la mise en place de structures spécifiques. »

Selon Isabelle Wittoek, la Belgique doit encore tirer de nombreuses leçons de ses propres activités. Ces leçons doivent également servir aux divers acteurs belges du secteur de la santé (voir cadre). Une plate-forme, Be-cause Health, a néanmoins déjà été mise en place à cette fin, mais ne suffit manifestement pas. « En tant que donateur, la Belgique peut mettre à profit l’expérience de l’Action Damien et de Memisa dans ses contacts avec le Fonds mondial. Bien que notre pays participe activement au conseil d’administration de l’OMS, cette participation n’est pas suffisamment documentée, ce qui pourtant serait utile. »

La Belgique doit encore tirer de nombreuses leçons de ses propres activités. Ces leçons doivent également servir aux divers acteurs belges du secteur de la santé.

Isabelle Wittoek

Long terme

Il est également essentiel de travailler sur le long terme. « Cependant, aucune loi ou disposition contraignante n’apporte de garantie concernant la coopération gouvernementale qui se négocie tous les quatre ans et dépend des choix du pays partenaire. On constate toutefois que, dans les faits, la Belgique mène une activité à long terme en matière de soins de santé. Pour les ONG, qui disposent de leur propre droit d’initiative et coopèrent avec des partenaires locaux, la situation est naturellement plus évidente. »

La Belgique doit par conséquent poursuivre son activité dans le secteur de la santé, où les besoins restent élevés. Les dépenses des pays qui bénéficient de  l’aide ne sont pas suffisantes  pour garantir les soins de base. Et la population doit encore assumer une trop grande partie des frais médicaux.

« Mais les divers acteurs devraient travailler à une meilleure collaboration sur le terrain. Par exemple, au Congo – un contexte extrêmement fragile – Enabel et Memisa pourraient mieux jouer leur rôle complémentaire. » Isabelle Wittoek estime malgré tout que, de manière générale, la Belgique est un des donateurs les plus importants dans le secteur de la santé. Ses décennies d’expérience portent assurément leurs fruits. D’autres donateurs et institutions multilatérales peuvent également s’inspirer de notre pays. »

Acteurs du secteur de la santé

 

La Belgique utilise trois canaux dans le cadre de sa coopération au développement.

 

(1) La coopération gouvernementale – de gouvernement à gouvernement – est mise en œuvre par Enabel, l’Agence belge de développement, qui effectue un « double ancrage ». D’une part, elle collabore avec le ministère de la santé publique du pays bénéficiaire, où un fonctionnaire suit le projet de près. D’autre part, un projet « décentralisé » se déroule dans un hôpital ou un centre de santé. Cette méthode permet de s’assurer que les décisions politiques du ministère fournissent le résultat escompté.

 

Étant donné l’ampleur limitée des projets belges – en comparaison avec ceux de la Banque mondiale, par exemple – Enabel élabore essentiellement des « projets pilotes », qui peuvent ensuite couvrir l’ensemble du pays ou du district si l’approche fonctionne. Dans le meilleur des cas, une intervention dure dix ans : 2 projets de 4 ans et un scénario de sortie de 2 ans.

 

(2) Parmi les acteurs non gouvernementaux, on distingue essentiellement les organisations non gouvernementales ou ONG. Elle disposent d’un droit d’initiative. En théorie, elles ne doivent pas participer au renforcement du système de santé mais, dans la pratique, les choses sont différentes. C’est le cas, par exemple, de Memisa. Action Damien, qui lutte principalement contre la lèpre et la tuberculose, contribue aussi essentiellement au renforcement de la structure de soins de santé. Les ONG ne collaborent pas avec le ministère national, mais avec un centre de santé local ou provincial. De manière générale, leur présence est établie de manière durable. Les universités et l’ITM se consacrent essentiellement à la recherche et à la formation.

 

(3) Enfin, la Belgique soutient une série d’institutions multilatérales. La majeure partie des contributions belges tombe dans un budget général que les institutions peuvent utiliser à leur guise. Il est par conséquent difficile de déterminer les progrès accomplis grâce au financement belge. Les principaux partenaires du secteur de la santé sont le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et la Banque mondiale.

 

L’Union européenne constitue un cas à part. Elle présente des caractéristiques des institutions multilatérales, mais fait également partie des donateurs.

 

10 ans de soutien au secteur de la santé en chiffres (en euros)

 

Total dépenses 2009-2017 : 1,45 milliard.

 

60 % des dépenses concernent l’aide bilatérale (= gouvernementale + non gouvernementale), c’est-à-dire l’aide pouvant être allouée à un pays donné ; 40 % vont à l’aide multilatérale (= dépenses mondiales via des institutions multilatérales).

 

De l’aide bilatérale, 590 millions vont à l’Afrique, 92 millions à l’Amérique et 58 millions à l’Asie.

 

Top 5 des pays bénéficiaires : Congo (189 millions), Rwanda (101 millions), Burundi (62 millions), Ouganda (35,5 millions), Bénin (35 millions).

 

Top 5 des institutions multilatérales bénéficiaires : Fonds mondial (163 millions), OMS (72 millions), FNUAP (67 millions), Fonds européen de développement (51 millions), Banque mondiale (50 millions).

Réussite : plate-forme utilisateur au Bénin

 

Au Bénin, Enabel évalue la satisfaction des utilisateurs des services de santé à l’aide d’une plate-forme. Ce système accueille plusieurs acteurs : représentants des conseils (communaux) locaux, ONG, société civile, organismes de santé, agents communautaires… Il contrôle l’efficacité des soins au moyen d’enquêtes de satisfaction aléatoires auprès des patients des centres de santé et des hôpitaux de district.

 

La formule s’est révélée excellente. Au fil des années, les plates-formes ont acquis des compétences et gagné en légitimité. Elles ont donné une voix aux patients et se sont érigées en véritables défenseurs de leurs droits. En outre, elles traitent les plaintes.

 

Échec : gestion électronique des informations au Burundi

 

Au Burundi, Enabel souhaitait concevoir un système électronique de gestion des données du secteur de la santé. Le projet se révéla trop ambitieux. Bien qu’Enabel ait tenté de remédier aux  pannes d’électricité à répétition ainsi qu’à la mauvaise qualité de la connexion Internet, l’Agence n’a pu faire l’impasse sur un autre problème : la pénurie d’informaticiens qualifiés sur le marché du travail burundais. L’entretien de l’application Open Clinic – et ses mises à jour régulières – ne pouvaient par conséquent pas être assurés.

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