La santé dans la coopération belge au développement

Esther Ingabire
01 décembre 2014
Depuis les débuts de la coopération belge dans les années 60, la santé a toujours été un des secteurs  clé dans le cadre de la Coopération belge au développement. L’expérience, les connaissances et les méthodes de concertation de la Belgique ont permis de tester bon nombre de projets novateurs et ce dans plusieurs pays.

La santé, secteur important pour la Coopération belge

Lors de son indépendance en 1960, la République démocratique du  Congo bénéficiait déjà d’une organisation médicale qui reposait principalement sur deux piliers. Tout d’abord, le Congo était doté d’une structure hiérarchisée allant du dispensaire rural au centre médico-chirurgical de l’entité territoriale jusqu’à l’hôpital du chef-lieu de province. L’administration centrale avait également mis en place des équipes médicales mobiles chargés de dépister les endémies (trypanosomiase, lèpre, tuberculose, bilharziose…). Cette structuration  a ensuite évolué vers un concept  plus intégré de zones de santé, qui sera ensuite préconisé par l’Organisation Mondiale de la santé (OMS) dans  la Déclaration d'Alma-Ata  en 1978. Par ailleurs, l’Institut de Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers, qui est aujourd’hui l’une des références mondiales pour l’enseignement et la recherche en matière de médecine tropicale et de VIH/SIDA, formait et continue de former du personnel médical aussi bien belge qu’étranger dans ces domaines, de même que dans celui de la Santé Publique et des Sciences biomédicales. Il jouit d’une réputation internationale, notamment pour avoir découvert le virus Ebola et pour son apport dans la lutte contre le virus du SIDA ou la maladie du Sommeil en Afrique.

Belgian Touch

Alors que la communauté internationale ne priorise pas la santé, la Belgique a toujours pensé que le secteur de la santé était une des priorités sur lesquels il fallait se concentrer pour apporter une contribution importante au développement. La spécificité de l’approche belge est le maintien d’un lien solide entre le niveau central et le niveau opérationnel . Lors de la mise en place d’un projet, la Belgique, via la CTB, essaie d’impliquer tous les partenaires du secteur : du Ministère de la Santé publique aux organisations actives dans le secteur, en passant par les ONG, les communautés religieuses et la société civile.  Ce dialogue et cette coopération ont pour but d’aboutir à des solutions adaptées et durables ainsi qu’à une meilleure concordance entre l’offre et la demande en reconnaissant aux partenaires la responsabilité finale.  Cela permet surtout une meilleure évaluation des projets et programmes soutenus grâce à l’apport des acteurs de terrain.

La coopération belge se caractérise également des priorités en matière de santé qui correspondent aux «6 building blocks of Health System » de l’OMS.  Elle concentre ainsi  son attention sur :

  • le renforcement systémique de services de santé intégrés (comprenant les soins de santé de base et ceux de référence) pour les maladies transmissibles (malaria, tuberculose, SIDA) et  négligées (trypanosomiase, schistosomiase, lèpre, etc …), les maladies noninfectieuses comme celles liées à la nutrition et la santé mentale et la santé sexuelle et reproductive.
  • le renforcement quantitatif et surtout qualitatif du personnel de santé.
  • le renforcement du système d’information sanitaire.
  • le renforcement du système d’approvisionnement sanitaire.
  • un bon système de financement de la santé, assurant un accès universel financier aux soins essentiels , y compris pour les couches les plus pauvres et vulnérables.
  • le renforcement du leadership et de la bonne gouvernance du secteur de la santé.

La spécificité belge est le maintien d'un lien solide entre le niveau central et le niveau opérationnel.

Le financement des services de santé

Un système de financement de la santé efficace est essentiel pour soutenir  l’ambition de « Santé pour tous » de l’Initiative de Bamako .  Une stratégie de financement efficiente doit pouvoir disposer du soutien des  pouvoirs publics.  Leur rôle est primordial car il détermine le montant du financement et la contribution de la population.  Après l’ère des indépendances, l’idée d’une couverture médicale universelle totale était très à la mode. Certains pays qui l’ont expérimenté comme le Ghana, la Thaïlande ou l’Inde se sont rendus compte des deux difficultés à mettre un tel système en place: d’une part, cela met en péril la qualité des soins et d’autre part, cela décharge l’utilisateur de sa responsabilité.

La Belgique, apporte à différents pays son expérience d’une assurance de soins de santé reposant sur le système des mutuelles. Elle aide les décideurs à définir le type de services à délivrer et la contribution financière de la population. Cependant, l’expérience mutualiste en pays en voie de développement s’est vite confrontée à des difficultés financières, du fait que l’adhésion se faisait sur une base individuelle et volontaire : dès lors, c’était principalement les personnes âgées ou de santé fragiles qui s’inscrivaient à la mutuelle , ce qui rendait les dépenses par tête supérieures au montant de l’adhésion.

La Belgique, via la CTB, a également tenté de mettre en place des systèmes de financements novateurs comme dans le bassin arachidier au Sénégal.  On y a expérimenté de 2006 à 2010 une micro-assurance santé pour les enfants scolarisés. Ces derniers étaient inscrits en groupe à la mutuelle locale et leur contribution financière était intégrée dans le minerval. Cette expérience a eu des effets positifs  sur les résultats scolaires et a entraîné une baisse de l’absentéisme car les centres de santé sont souvent près des centres scolaires, ce qui permettait une prise en charge rapide. De telles collaborations ont pu se développer grâce aux associations des parents d’élèves et des instituteurs. Par ailleurs, ce système à renfloué financièrement les mutuelles de santé locales qui ont ainsi  mieux fait face à leurs dépenses.

D’autres projets pilotes de solidarité sont testés dans les pays partenaires tels que l’instauration d’un système de paiement forfaitaire qui remplace le paiement à l’acte.  Ce dispositif, actuellement appliqué en RDC, prévoit un forfait correspondant au coût réel moyen d’un épisode maladie, assure l’équité (tous les patients paient le même prix), quel que soit l’importance de la maladie ou le coût du médicament,   et,  est subsidié pour les groupes vulnérables (enfants, indigents, femmes enceintes….). Ce système de solidarité fixe les actes à poser et les médicaments à prescrire pour chaque épisode maladie. Il permet ainsi de rendre la comptabilité plus facile grâce à l’estimation des coûts contrairement au paiement à l’acte, qui encourage les prescriptions excessives et  la surfacturation. Grâce au système forfaitaire, la gestion devient plus efficace.

Docteur prescrivant un médicament à une patiente.
© BTC/Dieter Telemans

Lutte contre les grandes endémies et pandémies

La lutte contre les grandes endémies s’est faite notamment avec l’aide d‘ONG belges expérimentées et présentes sur le terrain.  Ainsi, la lutte contre la lèpre est la priorité de l’ONG « Action Damien ».  En République démocratique du Congo, après la suspension de la coopération bilatérale en 1990, la maladie du sommeil avait connu une recrudescence. A partir de 2000, la CTB a soutenu le retour des équipes mobiles qui ont permis de faire baisser de 80% le nombre de cas. Depuis peu, la lutte contre la maladie du sommeil a été confiée à l’IMT qui a mis en place de nouveaux schémas thérapeutiques.

L’un des domaines dans lequel la Belgique est également très active sont les droits sexuels et reproductifs et surtout la lutte contre le VIH/SIDA . En effet, dans les pays où la prévalence est élevée, elle sape le fonctionnement des services de soins de santé.  Pour atteindre ses objectifs, la coopération belge travaille avec les groupes vulnérables. Au Benin par exemple, une attention particulière est consacrée aux femmes enceintes. En Tanzanie, une formation intensive consacrée au VIH/SIDA dans les écoles primaires a permis une prise de conscience vis-à-vis des comportements à risques et une baisse des grossesses précoces.  Au Burundi, la promotion de la planification familiale par le personnel de la santé a permis de doubler le nombre d’utilisateurs de moyens de contraception modernes.

A partir de 1996, la prévention et la lutte contre le SIDA sont devenus une priorité pour la coopération belge. Déjà en en 1985, l’IMT, en collaboration avec les Etats-Unis, mettait en place des projets de recherche de traitement et intégrait la prévention dans ses projets de santé au Rwanda, Burundi et au Kenya. La lutte contre le VIH/SIDA a depuis  toujours été intégrée dans les programmes santé des différents pays partenaires.

En matière de droits sexuels et reproductifs, la Belgique a participé à des programmes de lutte contre la violence sexuelle et de promotion des droits sexuels dans différents pays partenaires.  Ces programmes visaient notamment l’intégration de la dimension de genre,  la promotion de l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes et des jeunes filles.  Au Pérou, la CTB a mis en place, en collaboration avec la Police et la Justice, un programme de réinsertion de victimes de violences familiale et sexuelle. Le but était d’encourager la réinsertion des victimes dans la société via un travail ou des projets générateurs de revenus.

La fuite des cerveaux entrave gravement le développement des services de soins de santé aussi bien en termes de quantité que de qualité.

La formation, l’éducation et la recherche

La fuite des cerveaux dans les pays en développement entrave gravement le développement des services de soins de santé aussi bien en termes de quantité que de qualité. C’est pour cette raison que la Belgique soutient, via ses différents partenaires (CIUF - Conseil Interuniversitaire de la Communauté français -VLIR - Vlaamse Interuniversitaire Raad –  IMT), la formation, le financement et l’amélioration des conditions de travail du personnel médial et paramédical.  Au Niger, la Belgique contribue au renforcement d’un Centre de Perfectionnement à la Formation Continue des Agents Sanitaires (CPADS). Celui-ci permet aux agents sanitaires de bénéficier d’un partage/échange d’expérience avec des agents d’autres secteurs mais également de mettre à jour leurs connaissances.

En matière de recherche, la coopération belge est toujours en quête de niches pour favoriser la recherche en matière de « maladies négligées ». La plupart des maladies tropicales sont  négligées par l’industrie pharmaceutique car elles ne sont pas rentables.  Cependant, grâce à l’IMT,  la coopération belge a souvent été à la pointe, comme avec la maladie du sommeil (développement de médicaments moins nocifs qu’auparavant qui ont rendu la lutte plus facile et plus efficace) ou encore Ebola (où les labos belges ont pris en main les outils de dépistage et la recherche sur le vaccin).

Une femme africaine pèse un enfant
© Oxfam/Tineke D'haese

Les nouveaux défis

De nombreux défis attendent la coopération belge en matière de santé. Selon l’OMS, les deux principales préoccupations du futur seront le contrôle de la qualité des médicaments (surtout génériques) et la nutrition.  La nutrition représente un défi majeur car elle comprend non seulement la malnutrition mais également la surnutrition qui entraîne une augmentation de l’obésité et des cancers. Les maladies négligées sont également en augmentation et vont certainement demander une attention particulière de la communauté internationale si on veut éviter une recrudescence comme ce fut le cas avec la maladie du sommeil au Congo. Le dernier défi et non des moindre est le renforcement de la société civile surtout dans son rôle de contrôle critique de l’efficacité des systèmes d’assurance maladie.

Be cause health, tous réunis pour la santé !

 

Be-cause health, c’est une plateforme belge  rassemblant plus de 40 organisations et 250 individus impliqués dans le secteur de la santé dans la coopération au développement.  Ainsi, depuis 2004, ONG, institutions académiques, CTB, DGD, assurances maladie, diaspora, consultants et particuliers se réunissent régulièrement. Ils partagent leur expérience en matière de santé, et des groupes de travail planchent sur des cas techniques concrets comme les ressources humaines, les médicaments, le VIH, la santé reproductive, la protection sociale, les épidémies (comme récemment l’Ebola)…

Avant la création de Be-cause Heath, chacun travaillait de façon isolé. La force de cette plateforme est qu’elle rassemble tous les acteurs de la coopération belge en matière de santé. La note politique « droit à la santé et aux soins de santé » a été écrite avec sa collaboration.

 

L’OMS de A à Z

 

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) coordonne les actions de protection de la santé internationale, élabore des recommandations et promeut la recherche. Les experts de cette instance onusienne aident les gouvernements à mettre en place leurs propres systèmes de santé publique. Cette plate-forme leur permet d’élaborer ensemble une réponse aux problèmes sanitaires d’ampleur mondiale et d’améliorer le bien-être des êtres humains.

 

Flambées épidémiques

L’OMS tient à jour les statistiques mondiales sur les maladies et tire la sonnette d’alarme en cas de besoin. Pour prévenir, par exemple, de la progression rapide des maladies non transmissibles. Dans le cas d’épidémies spécifiques comme le SRAS ou Ebola, l’OMS envoie des équipes sanitaires sur place et coordonne la réponse au départ d’un centre de crise, le centre stratégique d’opérations sanitaires. En s’appuyant sur les règles édictées par l’organisation, les responsables nationaux tentent de repérer et d’enrayer les flambées épidémiques. Enfin, des campagnes de vaccination massives visent à protéger les enfants de maladies mutilantes telles la polio.

 

Fonctionnement

193 États sont membres de l’OMS, qui compte aussi deux membres associés. Leurs représentants se réunissent chaque année à Genève pour définir la politique et approuver le budget au sein de l’Assemblée mondiale de la santé, qui nomme tous les cinq ans un nouveau directeur général et désigne les 36 membres du conseil exécutif chargé de l’assister. Le budget – une manne annuelle de deux milliards de dollars pour 2014 et 2015 – est couvert à plus de 75 % par les contributions volontaires des États membres. L’OMS emploie quelque 8 000 personnes : médecins, épidémiologistes, scientifiques, gestionnaires, personnel administratif, qui travaillent au siège à Genève, et dans les six bureaux régionaux et 147 bureaux nationaux.

 

Genèse

Lors de la création des Nations unies en 1945, la nécessité d’une organisation chargée de la santé est apparue d’emblée ; depuis 1948, l’année où le projet s’est concrétisé, la Journée mondiale de la santé est célébrée le 7 avril. L’OMS peut s’enorgueillir de l’éradication de la variole en 1979 et de l’ouverture à la signature, en 2003, de la convention-cadre pour la lutte antitabac. 1978 est également considérée comme une année historique, qui a vu la consécration, à Alma Ata (Kazakhstan), du principe de soins de santé universellement accessibles.

 

Sous l’angle belge

La Belgique considère cette organisation spécialisée comme un partenaire privilégié dont l’action va tout à fait dans le sens de notre vision des soins de santé : la santé est un droit de l’homme universel, dont les plus vulnérables ne peuvent être privés. Notre pays, lui aussi partisan de l’approche multisectorielle, participe activement à l’Assemblée mondiale de la santé ainsi qu’à diverses commissions. En 2013, la Belgique a déboursé un total de 11,5 millions d’euros, dont 3,8 millions en contributions obligatoires. 10,6 millions d’euros ont pu être comptabilisés comme aide publique officielle. Une quarantaine de Belges travaillent à l’OMS, par exemple la professeure Marleen Temmerman, directrice du département de la santé reproductive et de recherche.

 

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