L'humain au cœur des soins de santé

Chris Simoens
14 janvier 2019
[Interview] 40 ans après la déclaration d'Alma-Ata, une conférence organisée à Astana confirme l'engagement pris à l'époque : tout être humain a droit à des soins de santé primaires de qualité. Glo.be s'est entretenu avec le professeur Bart Criel, expert en santé publique.

En 1978, une conférence à Alma-Ata (alors en Union soviétique) a abouti à une déclaration politique forte sur le droit aux soins de santé primaires (Primary Health Care). 40 ans plus tard – en octobre 2018 – des professionnels de la santé du monde entier se sont retrouvés dans ce qui est aujourd'hui le Kazakhstan pour faire le point. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) ont organisé une conférence dans la capitale Astana. Bart Criel (Institut de Médecine Tropicale) y a participé.

 

Que signifient les soins de santé de primaires ?

Les soins de santé primaires signifient des soins de base accessibles et complets pour tous, dans de multiples disciplines. En Belgique, les cabinets des médecins généralistes en sont le pivot central, en étroite collaboration avec les infirmiers (à domicile), les kinésithérapeutes, les psychologues, les diététiciens, les travailleurs sociaux, les prestataires de soins informels, etc.

Dans les pays du Sud, en particulier dans les pays à faible revenu, il s'agit souvent de centres de santé primaires, souvent dirigés par des paramédicaux, en collaboration avec des professionnels de la santé communautaires (Community Health Workers) intégrés dans la communauté locale.

Si les soins de santé primaires sont de qualité, 80 à 90 % des problèmes de santé peuvent être pris en charge. Les autres cas seront hospitalisés.

 

Que prévoyait exactement la déclaration d'Alma-Ata ?

La déclaration d'Alma-Ata de 1978 a donné une place centrale à la justice sociale et à la solidarité. Tout être humain a droit à des soins de santé primaires de qualité, avec la possibilité de faire participer les individus et les communautés à la prise de décision. L'être humain est l'élément fondamental – pas la maladie.

Les soins de santé primaires vont donc au-delà des simples soins « médicaux ». La déclaration d'Alma-Ata a clairement indiqué que si des soins primaires de qualité sont essentiels, ils ne sont pas suffisants pour améliorer la santé des patients. Cet objectif suppose une collaboration avec d'autres secteurs tels que l'alimentation, l'enseignement, le logement, l'hygiène publique, les transports et l'assistance sociale. L'état psychologique et les conditions de vie de la population doivent également être pris en compte.

La déclaration d'Alma-Ata a fourni un cadre de référence important pour le secteur de la santé et une ligne directrice pour les politiques, y compris dans les pays du Nord, plus aisés. L'ambition était considérable : « La santé pour tous ». Cet objectif devait être atteint pour l’année 2000.

 

Cet objectif suppose une collaboration avec d'autres secteurs tels que l'alimentation, l'enseignement et le logement. L'état psychologique et les conditions de vie de la population doivent également être pris en compte.

Où en sommes-nous aujourd'hui ?

Le verre est à peine à moitié plein. 50 % de la population mondiale n'a toujours pas accès aux services de santé fondamentaux. Chaque année, les coûts de la santé plongent 100 millions de personnes dans l'extrême pauvreté. Au rythme actuel, nous n'atteindrons pas l'Objectif de Développement durable 3 (ODD 3) : « Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien-être de tous à tout âge ».

 

Où résident les difficultés ?

Alma-Ata adopte une approche radicale qui ne fait pas l’unanimité. La déclaration recommande, entre autres, d'allouer proportionnellement davantage de ressources et de personnel aux soins primaires et moins à la médecine de haute technologie dans les hôpitaux spécialisés. Les soins primaires doivent être au centre du système de santé et l'hôpital devrait être au service des prestataires de ces soins – et non l'inverse. La réalisation de ce projet exige bien évidemment des changements radicaux dans les soins de santé. 

La formation des professionnels de la santé doit également être adaptée. Leur apprentissage ne doit pas se limiter à simplement prendre soin des malades. La prévention et la promotion sont également fondamentales, au même titre que la consultation et la coopération avec les professionnels actifs dans d'autres secteurs.

En Belgique, l'espérance de vie des hommes de 25 ans sans diplôme est inférieure de 7,5 ans à celle des hommes titulaires d’un diplôme supérieur. L’écart passe à 18 ans pour l'espérance de vie en bonne santé. Ces différences sont encore plus marquées dans les pays en développement.

Cette situation est inacceptable et indique que la population n’accède pas aux soins de santé dans des conditions identiques. Mais la position sociale des personnes dans la société et des conditions de vie insalubres à la maison et au travail jouent également un rôle important. Il faut s'attaquer à ces obstacles. La formation des professionnels de la santé doit également tenir compte de ces aspects.

La déclaration d'Alma Ata recommande, entre autres, d'allouer proportionnellement davantage de ressources et de personnel aux soins primaires et moins à la médecine de haute technologie dans les hôpitaux spécialisés.

Y a-t-il des exemples de réalisations ?

Oui, mais ils sont encore trop rares. Le Tamil Nadu, par exemple, s’en sort nettement mieux que la plupart des autres États indiens. Le Tamil Nadu a fait un choix politique clair en matière de soins de santé primaires. Le Costa Rica dispose de soins primaires de qualité et financés par l'État ; il peut se targuer d'indicateurs de santé dont un certain nombre de pays plus riches ne peuvent que rêver. La Thaïlande a fait le choix courageux – en grande partie avec des fonds publics – de développer des soins de santé accessibles à tous. Le pays est un modèle international.

Le Ghana et l'Éthiopie disposent d'un réseau croissant de professionnels de la santé communautaire (Community Health Workers) bien intégrés dans la communauté locale. Ils écoutent les gens, font le déplacement jusque chez eux, leur prodiguent des soins, font de la prévention, de la promotion et de la sensibilisation. Le bien-être est une question largement traitée.

Le changement est donc possible. Dans tous les cas cités, un gouvernement fort a pris l'initiative.

 

Que fait l'Institut de Médecine Tropicale (IMT) pour diffuser les idées d'Alma-Ata ? Et la Coopération belge au Développement ?

En 2001, l'IMT et le gouvernement belge ont déjà organisé une conférence internationale sur le droit à la santé (Health Care for All). En 2008 et 2018, des colloques internationaux ont eu lieu à l'occasion des 30 e et 40e anniversaires de la déclaration d'Alma-Ata.

La philosophie d'Alma-Ata occupe une place centrale dans nos programmes de post-Master pour les professionnels de la santé du Sud et du Nord. Les soins de santé primaires constituent également une part importante de notre recherche sur le terrain et des nombreuses collaborations avec des institutions en Afrique, en Asie et en Amérique latine. Dans mon domaine, la santé publique, Alma-Ata reste une grande source d'inspiration. Nous essayons de « traduire » les principes qui sous-tendent les soins de santé primaires dans le contexte actuel.

La Coopération belge au Développement est également sur la même longueur d'onde. Nous devons continuer à insister sur le même message pour motiver aussi les jeunes générations.

 

Quelle était l'ambiance du congrès « 40 ans après Alma-Ata » à Astana ? Quelles sont les grandes lignes de la déclaration qui en résulte ?

L'histoire s'est écrite à Astana. Plus de 2000 délégués enthousiastes venus de près de 100 pays se sont réunis pour exprimer leur soutien total aux principes d'Alma-Ata. Je trouve réconfortant que la philosophie d'Alma-Ata reste aussi authentique.

Bien sûr, le nouveau texte a été actualisé pour refléter la réalité de 2018. Le monde a beaucoup changé depuis 1978. Citons l'urbanisation galopante, le rôle croissant du secteur privé dans l'offre de soins de santé, la progression du VIH/sida et des maladies chroniques comme le diabète, l'avènement d'Internet et de nouvelles formes de communication, la responsabilisation accrue des citoyens du monde entier, le changement climatique, etc.

De nombreuses critiques ont cependant été formulées. À Astana, nous avons admis avec tristesse que nous n'avions pas pleinement atteint l'objectif au cours des 40 dernières années. La directrice de l'UNICEF, Henrietta Moore, l'a exprimé très clairement : au rythme actuel, nous ne parviendrons jamais à réaliser nos objectifs. Beaucoup trop de gens aujourd'hui sont encore privés de soins de santé primaires. Cette situation est et reste inacceptable et nécessite un engagement politique clair. Nous devons maintenant poser des actes (we now have to walk the talk).

Les soins de santé primaires constituent également une part importante de notre recherche sur le terrain et des nombreuses collaborations avec des institutions en Afrique, en Asie et en Amérique latine.

Un médecin examine une femme au Pérou.
© ITG

Dans quelle mesure les gouvernements tiendront-ils compte de la déclaration d'Astana ?

La conférence d'Astana a insufflé un nouvel élan. La nouvelle déclaration sur les soins de santé primaires est un élément politique important. Le directeur général de l'Organisation mondiale de la santé, Tedros Ghebreyesus, abordera ce sujet lors de l'Assemblée générale des Nations Unies en septembre 2019. La société civile joue également un rôle prépondérant. Elle doit faire pression sur les gouvernements selon une approche « bottom-up » et créer ainsi la volonté politique nécessaire.

 

Qu'en est-il des soins de santé primaires en Belgique ?

J'ai obtenu mon diplôme de docteur en médecine à Louvain en 1981. Depuis, bien des choses se sont améliorées. Les soins primaires occupent une place considérable dans notre système de santé. Aujourd'hui, la médecine générale est devenue une discipline académique à part entière, largement reconnue par l'opinion publique. Les généralistes travaillent aussi beaucoup plus étroitement avec d'autres intervenants en soins primaires comme les infirmiers et les kinésithérapeutes. Les conseils communaux intensifient considérablement leurs efforts de promotion et de prévention en matière de santé. 

D'autre part, notre système de santé reste beaucoup trop fortement centré sur les « soins curatifs » (= soins dispensés aux malades qui cherchent un professionnel de la santé de leur propre initiative). Du point de vue financier, les soins spécialisés en milieu hospitalier sont proportionnellement beaucoup mieux rémunérés que l'approche globale des problèmes de santé primaires. Il en résulte une surconsommation de soins spécialisés coûteux, ce qui entraîne le gaspillage de ressources précieuses. En outre, les problèmes de santé résultant de situations défavorisées sont encore trop souvent abordés/envisagés sous l’angle médical.

L'écart en matière de santé dans notre pays entre les personnes peu qualifiées et les personnes hautement qualifiées demeure impardonnable. Cette inégalité exige une approche ambitieuse et visionnaire et impose à nos gouvernements un rôle directeur. Il reste donc du pain sur la planche.

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