Rwanda : la santé mentale, secteur prioritaire

François Janne d’Othée
01 décembre 2014
Vingt ans après le génocide, la Belgique continue d’appuyer un secteur prioritaire au Rwanda : la santé mentale. Objectif : former un personnel qualifié et intervenir au plus près de la souffrance en proposant des soins de qualité.

Un cri surgissant des gradins. Et puis un autre, et dix, et cent. Insoutenables. Même un militaire en uniforme s’est senti mal. Tandis qu’un rescapé tutsi déroulait son insoutenable récit devant les 30 000 spectateurs réunis pour le 20e anniversaire du génocide au stade Amahoro de Kigali, le 7 avril 2014, la Croix-Rouge a dû évacuer des dizaines d’hommes et de femmes qui revivaient en direct toute l’horreur des évènements de 1994.  

La fulgurance de la tragédie explique ce nombre élevé de malaises. En moins de 100 jours, près d'un million de personnes ont péri. Machettes, fusils, grenades ont exterminé sans distinction des familles entières, du nouveau-né au vieillard, simplement en raison de leur origine. Même l’hôpital neuropsychiatrique Caraes Ndera, à la sortie est de Kigali, n’a pas échappé à cette folie meurtrière. Le personnel soignant, des dizaines d’aliénés, et avec eux les centaines de Rwandais qui y avaient trouvé refuge, ont été massacrés. L’hôpital a été détruit et les archives volées.

Un psychologue converse avec une femme malade dans le jardin de l'hôpital
© Fracarita Belgium

En 1996, les frères de la Charité, pouvoir organisateur de l’institution, ont pu reprendre les activités grâce aux coopérations belge et suisse. « Le grand problème durant l’après-génocide fut de trouver du personnel soignant, a rappelé le frère Charles Nkubili, directeur général, lors de la visite en février 2014 de Jean-Pascal Labille, prédécesseur du ministre de la Coopération Alexander De Croo. Pour résoudre cette question, notre congrégation, avec l’appui de la DGD, a créé une école d’infirmiers psychiatriques à Ndera qui a pu former 250 infirmiers spécialisés sur dix ans ».

Aujourd’hui, l’hôpital  de 351 lits a retrouvé toute sa place de centre national de référence, en tandem avec le Centre hospitalier universitaire de Kigali. En 2013, il a accueilli la bagatelle de 49.161 patients, pour un séjour moyen de 28 jours. 61% d’entre eux ont été dirigés vers la psychiatrie, où le tiers des pathologies rencontrées sont la schizophrénie, les troubles schizotypiques et les troubles délirants, tandis que les autres patients ont été reçus dans l’unité de neurologie.

Pour le gouvernement rwandais, la santé mentale est devenue un secteur prioritaire, intégré à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. C’est que le pays continue de connaître une morbidité élevée associée aux troubles mentaux. Ainsi, les états dépressifs majeurs et les états de stress post-traumatiques affectent plus d’un Rwandais sur quatre, bien au-delà des moyennes internationales. « Les chiffres datent de 2009  mais ils n’ont guère varié », précise le docteur Achour Ait Mohand, qui œuvre en tant qu’assistant de la Coopération technique belge (CTB) au sein de la division Santé mentale du ministère rwandais de la Santé (1).

Femme portant un appareil de soins sur la tête
© Fracarita Belgium

Jusque dans les villages

La Belgique est le seul partenaire bilatéral qui assure un appui à la fois technique, méthodologique et financier au secteur de la santé mentale au Rwanda, et ce depuis 2002. C’est la même année qu’a été mis sur les rails le processus de décentralisation. « Aujourd’hui, souligne le docteur Achour Ait Mohand, les 43 hôpitaux de district du pays disposent tous d’une unité de santé mentale qui gère l’ensemble du cycle : consultation, hospitalisation, interaction avec les familles, sensibilisation, formation… » En plus du personnel spécialisé (minimum 2 infirmiers spécialisés en santé mentale dans chaque unité), plus de 160 médecins généralistes et une centaine d’infirmiers généralistes ont déjà été formés à la prise en charge des troubles communs. Des psychologues viennent progressivement s’ajouter au dispositif.

Ce n’est pas tout : afin d’assurer une intervention au plus près de l'émergence de la souffrance, la santé mentale est désormais intégrée dans la formation des infirmiers des centres de santé et des agents de santé communautaires (plus de 25 000 à ce jour), avec pour objectif que chaque centre dispose d’au moins un infirmier capable de faire face aux troubles mentaux, et chaque village d’un agent communautaire formé en santé mentale.  Un système de supervision en cascade permet de garantir la cohérence et la qualité des soins. Ainsi les structures de référence nationale supervisent les équipes dans les hôpitaux de district qui à leur tour supervisent les centres de santé.

Les villages échappent toutefois à cette règle. Pourquoi ? « Parce que les agents de santé n’y exercent pas de travail technique, répond le médecin. Eux, ils sont chargés de détecter les troubles précocement, d’orienter les familles dans le système de santé, de contribuer au référencement des patients et de lutter contre la stigmatisation des maladies mentales». De fait, la « folie » reste mal interprétée dans beaucoup de pays africains. « D’après mes lectures et mon expérience, commente le docteur, la maladie mentale reste souvent assimilée à des idées maléfiques, à la sorcellerie, à la possession par le diable et autres forces obscures… »  

Pour contrer ces croyances, Radio Rwanda diffuse un programme hebdomadaire de sensibilisation. En outre, trois fois par an, de grandes campagnes sont lancées à l’occasion de la Journée mondiale de santé mentale (octobre), de la commémoration du génocide (avril) et de la Journée internationale de lutte contre la drogue (juin). Cela n’empêche pas que de nombreux patients continuent de consulter en parallèle des « tradi-praticiens » et autres guérisseurs.

Les états dépressifs majeurs et les états de stress post-traumatiques affectent plus d'un Rwandais sur quatre.

Visage de femme l’air angoissé
© Fracarita Belgium

En résonance avec les proches

« Le nombre croissant de consultations et de pathologies détectées montre que le système est de plus en plus accessible et efficace », résume le Dr Achour Ait Mohand. Par ailleurs, la couverture des soins de santé mentale par la mutuelle a fortement contribué à ce bon résultat. Il n’empêche : la violence du génocide produit encore ses séquelles : « Derrière les cas les plus graves, on retrouve souvent les évènements vécus durant ces mois terribles, observe-t-il encore.  Sans forcément que les personnes affectées aient traversé elles-mêmes les épreuves. Les gens sont en résonance avec ce que leurs proches ou leurs voisins ont vécu ». A l’image d’une terrible vibration qui aurait traversé tout le corps social, et dont les effets s’atténueront avec le temps.

En attendant, la formation du personnel se poursuit. A l’hôpital de Ndera et au Centre hospitalier universitaire de Kigali, trois psychiatres ont été formés et l’un d’entre eux s’est spécialisé dans les troubles psychiques des enfants et des jeunes. Il est le premier pédopsychiatre du pays. Tous ont bénéficié du programme des bourses de la Coopération belge. Depuis 2013, un troisième cycle de spécialisation en psychiatrie a été lancé en collaboration avec l'Université du Rwanda. Résultat : avec les candidats en formation au pays et ceux à l’étranger, le Rwanda devrait compter entre 17 et 20 psychiatres d’ici à 2018.

(1) Le Dr Achour Ait Mohand a participé à l’ouvrage collectif « Violences de masse, reconstruction psychique et des liens sociaux. Initiative de développement de la santé mentale dans la région des Grands Lacs », paru chez L’Harmattan en mai 2014, sur base d’une conférence internationale qui s’est tenue à Kigali en 2012.

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