10 jaar steun aan gezondheidszorg

Chris Simoens
25 november 2019
De laatste 10 jaar investeerde België 1,5 miljard euro in de gezondheidszorg in het Zuiden. Met welk resultaat? En welke lessen trekt de administratie die het geld toewijst? Isabelle Wittoek spitte het uit.

Jaar na jaar investeert België ontwikkelingsgeld in sectoren zoals landbouw, onderwijs en gezondheidszorg. Na verloop van jaren kunnen de bedragen hoog oplopen. Isabelle Wittoek, diplomate bij de FOD Buitenlandse Zaken, maakte de optelsom van de hulp aan de gezondheidszorg voor de periode 2009-2017. Ze kwam uit op ongeveer 1,5 miljard euro.

‘Een aanzienlijke som, ook al moet je dat meteen relativeren’, zegt ze. ‘Want als je het uitdrukt per hoofd, klinkt het veel bescheidener. Zo gaven we in DR Congo in 2014 slechts 0,50 euro uit per inwoner. In donor orphan Niger bedroeg het 0,18 euro, in donor darling Rwanda 1,46 euro. Ook de totale uitgaven die een ontwikkelingsland per hoofd besteedt aan gezondheidszorg blijven beperkt. Rwanda – de nummer één van de onderzochte landen – geeft 113,3 euro, Congo 29 euro. België heeft voor de eigen bevolking 4247 euro veil per hoofd.’

Dat belet niet dat de investering in gezondheid wel degelijk zijn effect heeft gehad. Maar wat zijn precies die resultaten en hoe kan het beter? De FOD Buitenlandse Zaken beschikt over een dienst Bijzondere Evaluatie die regelmatig programma’s doorlicht. Maar een grondige analyse van een volledige sector over een langere periode, dat gebeurt zelden. Isabelle Wittoek nam de uitdaging aan. Het leverde een lijvig document van 228 pagina’s op.

 

Versterking gezondheidssystemen

België heeft altijd al – van bij het begin van zijn ontwikkelingssamenwerking in de jaren 1960 – sterk ingezet op gezondheidszorg. In zekere zin was dat een erfenis van het doeltreffende gezondheidssysteem dat België in koloniale tijden in Congo had uitgewerkt. Daar lagen ook de wortels van het Instituut Tropische Geneeskunde (ITG) dat tot vandaag een belangrijke partner is van de Belgische overheid. Zie Gezondheidszorg in Congo: een model voor de wereld.

‘Ons land kiest er stelselmatig voor om de gezondheidssystemen in hun geheel te versterken’, zegt Wittoek. ‘Terzelfdertijd probeert ons land ervoor te zorgen dat iedereen toegang krijgt tot gezondheidszorg, onder meer via mutualiteiten. We gaan ervan uit dat iedereen recht heeft op gezondheidszorg.’ Veel aandacht gaat ook naar een degelijke opleiding van medisch personeel, via het ITG en de universitaire ontwikkelingssamenwerking. Zie ook België, pionier in de gezondheidszorg.

België kiest er dus voor om niet zozeer specifieke ziektes te bestrijden, bijvoorbeeld via vaccinaties. Eerder wil het de gezondheidssystemen zodanig versterken dat ze zelf de diverse ziektes goed kunnen behandelen.

België kiest er dus voor om niet zozeer specifieke ziektes te bestrijden, bijvoorbeeld via vaccinaties. Eerder wil het de gezondheidssystemen zodanig versterken dat ze zelf de diverse ziektes goed kunnen behandelen. Deze aanpak leunt nauw aan bij de visie van de VN-Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Wittoek: ‘Dat is niet de meest gemakkelijke weg, maar wel de meest duurzame’.

Hoe werkt zo’n gezondheidssysteem in het Zuiden? In België trekken we voor een gewone kwaal naar de huisarts, een “vrij beroep”. De basis- of eerstelijnsgezondheidszorg ligt in België dus in private handen. In het Zuiden gaan de mensen naar een gezondheidscentrum. ‘Vaak zijn daar zelfs geen dokters. De eerste persoon die een patiënt ziet, is meestal een verpleger. Alle gezondheidswerkers krijgen er hun loon van de staat. Dat laat toe dat ontwikkelingshulp beter op het systeem kan inspelen. Zo kan men financieren op basis van resultaten. Bijvoorbeeld een gezondheidswerker een premie geven als hij/zij goed werk levert.’

De rest van het gezondheidssysteem lijkt meer op dat in België. Bij moeilijker klachten stuurt het gezondheidscentrum de patiënten door naar een ziekenhuis. De “referentiehospitalen” staan nog een trapje hoger. ‘Deze beschikken over meer mogelijkheden. Zoals ook bij ons enkel een beperkt aantal ziekenhuizen over sommige geavanceerde scanners beschikt.’

In het Zuiden gaan de mensen naar een gezondheidscentrum. Vaak zijn daar zelfs geen dokters. De eerste persoon die een patiënt ziet, is meestal een verpleger.

Een vrouw met kind zit aan een tafel met 2 verpleegsters.
© Enabel/Tim Dirven

Moeilijk meetbaar

Een andere constante in het Belgische beleid is de focus op fragiele en minst ontwikkelde landen. Dat zijn landen die af te rekenen hebben met zwakke overheidsinstellingen. Ook dat bemoeilijkt de ontwikkelingssamenwerking en vraagt constant om aanpassingen aan de projecten.

‘Deze beleidskeuzes hebben nog een ander gevolg,’ zegt Wittoek. ‘Het is niet evident om precies te meten welk effect je interventie had. Bij een vaccinatiecampagne ligt dat makkelijker.’ Daar kan je precies zeggen hoeveel mensen je gevaccineerd hebt en hoeveel minder de ziekte nadien voorkomt. ‘De enige degelijke indicator voor ons werk is de daling van de moedersterfte. Niet binnen een gezondheidscentrum, maar binnen de hele bevolking van het land. Een nadeel is wel dat je als donor een daling van de moedersterfte niet individueel kan claimen. Er zijn immers steeds meerdere donoren in het spel. Ook moet je het over een periode van minstens 10 jaar bekijken.’

Je kan ook meten of er zich na de interventie meer mensen laten behandelen in de gezondheidscentra. Dat geeft een idee, maar blijft een onvolkomen indicator. Hij valt immers niet gemakkelijk te interpreteren en gaat niet over het gehele gezondheidssysteem.

De enige degelijke indicator voor ons werk is de daling van de moedersterfte. Niet binnen een gezondheidscentrum, maar binnen de hele bevolking van het land.

Isabelle Wittoek

Het Belgisch Ontwikkelingsagentschap Enabel ging in Benin na hoe tevreden de mensen zijn met de gezondheidszorg. Het maakte daarbij gebruik van een gebruikersplatform (zie kader succesverhaal). ‘Dat werkt in elk geval beter dan louter het aantal behandelde patiënten tellen en kijken of er voldoende geneesmiddelen in stock zijn, zoals de Wereldbank vaak doet. De Wereldbank heeft zich uiteindelijk in Benin laten inspireren door Enabel.’

Ondanks de moeilijke meetbaarheid, kan je stellen dat België er wel degelijk in geslaagd is de kwaliteit van en de toegang tot de gezondheidssystemen op te krikken in de regio’s die ondersteund werden.

Een vrouw met kind zit met een verpleegster in een ambulance (Niger)
© Enabel/Tim Dirven

Minpunten

Over het algemeen maakt België samenhangende beleidskeuzes, vindt Wittoek. Toch stipt ze ook een contradictie aan. ‘België geeft nog steeds veel geld aan het Global Fund, het Wereldfonds dat specifiek aids, tuberculose en malaria bestrijdt. Dat vloekt met de keuze om vooral gezondheidssystemen te versterken. Het Global Fund verzette heel degelijk werk, bijvoorbeeld in de strijd tegen aids. Maar vandaag is aids behandelbaar binnen de bestaande gezondheidssystemen. Daar hoeft men geen speciale structuren voor op te richten.’

Wittoek meent dat België nog veel meer lessen moet trekken uit de eigen activiteiten. Die lessen moeten ook meer gedeeld worden tussen de diverse Belgische spelers die actief zijn in de gezondheidszorg (zie kader). Er bestaat nochtans al een platform daarvoor, met name Be-cause Health, maar blijkbaar is dat nog onvoldoende. ‘Zo kan België als donor nuttig gebruik maken van de ervaring van Damiaanactie en Memisa in hun gesprekken met het Global Fund. En hoewel België actief deelneemt aan de raad van bestuur van de WHO, wordt dat nergens voldoende gedocumenteerd. Dat zou nochtans nuttig zijn.’

België moet nog veel meer lessen trekken uit de eigen activiteiten. Die lessen moeten ook meer gedeeld worden tussen de diverse Belgische spelers die actief zijn in de gezondheidszorg

Isabelle Wittoek

Lange termijn

Het is ook essentieel dat er gedurende een lange termijn gewerkt wordt. ‘Toch wordt dat nergens gegarandeerd in de wet of in bindende bepalingen voor de gouvernementele samenwerking. Deze laatste wordt om de 4 jaar onderhandeld en het partnerland maakt zelf zijn keuzes. Toch zien we dat we in de realiteit langdurig actief zijn in de gezondheidszorg. Voor de ngo’s is dat natuurlijk evidenter aangezien ze eigen initiatiefrecht hebben en met lokale partners samenwerken.’

België moet dus doorgaan met in te zetten op de gezondheidszorg. De noden blijven immers hoog. De geholpen landen geven nog steeds te weinig uit om de minimumzorgen te garanderen. En de mensen moeten nog te veel van de ziektekosten zelf dragen.

‘Maar de diverse spelers zouden op het terrein beter moeten samenwerken. Zo zouden Enabel en Memisa in Congo – een superfragiele context – hun complementaire rol beter moeten uitspelen.’ Maar al bij al vindt Wittoek dat België er zeker staat als donor in de gezondheidssector. De decennialange ervaring werpt wel degelijk zijn vruchten af. Ook andere donoren en multilaterale instellingen kunnen van België leren.

Spelers in gezondheidszorg

 

België voert zijn ontwikkelingssamenwerking uit via 3 kanalen.

 

(1) De gouvernementele samenwerking – van overheid tot overheid – wordt uitgevoerd door Enabel, het Belgische ontwikkelingsagentschap. Enabel doet aan “dubbele verankering”. Enerzijds werkt het samen met het ministerie van volksgezondheid van het begunstigd land: een ambtenaar volgt er het project van nabij op. Anderzijds loopt er een “decentraal” project in een hospitaal of gezondheidscentrum. Dat biedt de mogelijkheid om na te gaan of de beleidsbeslissingen van het ministerie het gewenste resultaat opleveren.

 

Door de beperkte omvang van de Belgische projecten– bijvoorbeeld in vergelijking met de              Wereldbank – zet Enabel meestal “pilootprojecten” op. Slaagt de aanpak, dan kan die daarna in het hele land of district toegepast worden. In het beste geval duurt een interventie 10 jaar: 2 projecten van 4 jaar plus een exit-scenario van 2 jaar.

 

(2) Onder de niet-gouvernementele spelers vinden we vooral de niet-gouvernementele organisaties of ngo’s. Ze beschikken over initiatiefrecht. Ze moeten niet per se inzetten op de versterking van het gezondheidssysteem, maar in de praktijk doen ze dat wel. Dat is bijvoorbeeld het geval voor Memisa. Ook Damiaanactie, dat vooral lepra en tuberculose bestrijdt, versterkt vooral de gezondheidsstructuur. Ngo’s werken niet samen met het nationale ministerie, maar met een lokaal of provinciaal gezondheidscentrum. Over het algemeen blijven ze langdurig aanwezig. De universiteiten en het ITG doen voornamelijk aan onderzoek en opleiding.

 

(3) Ten slotte steunt België een rits multilaterale instellingen. Het grootste deel van de Belgische bijdragen komt in een algemene pot die de instellingen vrij mogen besteden. Daardoor is het lastig om te achterhalen wat het Belgische geld precies heeft opgebracht. De voornaamste partners in de gezondheidssector zijn het Wereldfonds voor de bestrijding van aids, tuberculose en malaria, de Wereldgezondheidsorganisatie, het VN-Bevolkingsfonds (UNFPA) en de Wereldbank.

 

De Europese Unie is een geval apart. Het heeft kenmerken van een multilaterale instelling, maar is ook zelf een donor.

10 jaar steun aan gezondheidszorg in cijfers (in euro)

 

Totale uitgaven 2009-2017: 1,45 miljard.

 

60% daarvan gaat naar bilaterale hulp (= gouvernementeel + niet-gouvernementeel), dus hulp die aan een bepaald land kan worden toegewezen; 40% naar multilaterale hulp (= wereldwijde uitgaven via multilaterale instellingen).

 

Van de bilaterale hulp gaat 590 miljoen naar Afrika, 92 miljoen naar Amerika en 58 miljoen naar Azië.

 

Top 5 ontvangende landen: Congo (189 miljoen), Rwanda (101 miljoen), Burundi (62 miljoen), Oeganda (35,5 miljoen), Benin (35 miljoen).

 

Top 5 ontvangende multilaterale instellingen: Global Fund (163 miljoen), WHO (72 miljoen), UNFPA (67 miljoen), Europees Ontwikkelingsfonds (51 miljoen), Wereldbank (50 miljoen).

 

Succesverhaal: gebruikersplatform in Benin

 

In Benin gaat Enabel de tevredenheid van de gebruikers van de gezondheidszorg na met een gebruikersplatform. Een dergelijk platform omvat diverse belanghebbenden: vertegenwoordigers van lokale (gemeente)raden, ngo’s, civiele samenleving, gezondheidsorganisaties, gemeenschapswerkers… Het controleert de doeltreffendheid van de zorg door steekproefsgewijs tevredenheidsenquêtes uit te voeren bij de patiënten van de gezondheidscentra en districtshospitalen.

 

Dat bleek een uitstekende formule. Met de jaren bouwden de platformen competentie én legitimiteit op. Ze gaven een stem aan de patiënt en groeiden uit tot volwaardige verdedigers van zijn rechten. Ze behandelen ook klachten.

Mislukking: elektronisch informatiebeheer in Burundi

 

In Burundi wilde Enabel een elektronisch informatiesysteem uitbouwen om de data van de gezondheidssector te beheren. Dat bleek te hoog gegrepen. De elektriciteit viel te vaak uit en het internet had een slechte kwaliteit. Hoewel Enabel dat probeerde op te vangen, kon het geen mouw passen aan een ander gebrek: het tekort aan degelijke informatici op de Burundese arbeidsmarkt. Het onderhoud van de Open Clinic-applicatie – en regelmatige aanpassingen ervan – kon dus niet gegarandeerd worden.

Gezondheid Belgisch beleid
Terug Mens
Imprimer
Over hetzelfde thema - Artikel 2 /25 32 miljoen levens gered sinds 2002