Tropische ziekten voor beginners

Chris Simoens
01 december 2014
Tropische ziekten omvatten alle ziekten die uitsluitend of voornamelijk in de (sub)tropen voorkomen. In de praktijk verwijst de term meestal naar infectieziekten die goed gedijen in een warm en vochtig klimaat. Ontwikkelingslanden in het bijzonder zijn de dupe. Glo.be zet voor u de 15 voornaamste tropische ziekten op een rijtje.

MALARIA

 

Wat

Levensbedreigende ziekte veroorzaakt door eencellige parasieten (Plasmodium – 5 soorten), overgedragen door stekende muggen (Anopheles – 20 soorten).

 

Symptomen

Vroeg: hoge koorts, rillingen, hoofdpijn, braken. Later: bloedarmoede en ademproblemen (kinderen), aantasting organen (volwassenen).

 

Waar

Vooral Sub-Sahara-Afrika, ook in Azië en Latijns-Amerika. Minder in het Midden-Oosten en delen van Europa.

 

Impact

Ruw geschat 207 miljoen nieuwe zieken en 627.000 doden (2012). Risicogroepen: jonge kinderen en zwangere vrouwen. Elke minuut sterft een kind aan malaria. Zowat halve wereldbevolking woont in risicogebied.

 

Behandeling

In een vroeg stadium met artemisinine, samen met een ander product (Artemisinin-based combination therapy).

 

Preventie

Bedden overtrekken met muskietennetten die met insecticiden (pyrethroïden) geïmpregneerd zijn & binnenshuis sprayen met insecticiden. Een veelbelovend vaccin (RTS,S) wordt momenteel uitgetest in Afrika. Bij korte verblijven in een gebied waar de ziekte voorkomt, kan medicatie zoals malarone de ziekte voorkomen.

 

Uitdagingen

Her en der resistentie van de muggen tegen pyrethroïden. Resistentie tegen artemisinine in de Mekongregio als gevolg van ‘monotherapie’ (behandeling uitsluitend met artemisinine).

Affiche tegen malaria
© IRD-C. Duos

DENGUE en ZWARE DENGUE (KNOKKELKOORTS)

 

Wat

Virale infectie overgedragen door stekende muggen (vooral Aedes aegypti). Van het virus bestaan 4 verwante types.

 

Symptomen

Griepachtige toestand met hoge koorts (40°C), zware hoofdpijn, pijnlijke spieren en gewrichten, gezwollen lymfeklieren etc.

Zware dengue is een mogelijk dodelijke complicatie van dengue, na verschillende infecties, met pijn in de onderbuik, voortdurend braken (met bloed) etc.

 

Waar

In tropisch en subtropisch klimaat, vooral in (half)stedelijke gebieden. Muggen kweken in stilstaand water in allerlei recipiënten.

 

Impact

Jaarlijks 50-100 miljoen infecties. 500.000 mensen (vooral kinderen) worden jaarlijks met zware dengue in een ziekenhuis opgenomen; 2,5% sterft. 2,5 miljard mensen woont in risicogebied.

 

Behandeling

Geen specifieke medicatie. Bij zware dengue moet vooral het lichaamsvocht op peil gehouden worden.

 

Preventie

Onder meer kweekplaatsen vermijden, verhinderen dat muggen in huis komen, insecticiden. Er wordt gezocht naar vaccins.

 

Uitdagingen

Ook in Europa kan dengue uitbreken. Eerste infectiehaard in 2010 in Frankrijk en Kroatië, in 2012 onder meer in Madeira en Portugal. In 2013 in VS en China. Aedes albopictus, een minder belangrijke maar koud-tolerante overdrager uit Azië, heeft zich verspreid naar Europa en Noord-Amerika via internationaal transport (banden, bamboe…).

een mug Aedes aegypti
© IRD-N. Rahola

CHOLERA

 

Wat

Diarree-infectie veroorzaakt door inname van voedsel of water besmet met de bacterie Vibrio cholerae. Kan binnen enkele uren dodelijk zijn zonder behandeling.

 

Symptomen

Waterige diarree. 75% van de besmette mensen vertonen weinig (lichte diarree) of geen symptomen. Mensen met zwakke weerstand (ondervoede kinderen, aidspatiënten...) zijn bijzonder gevoelig.

 

Waar

Vanuit de Ganges-delta in India heeft de ziekte zich in de 19de eeuw verspreid over de hele wereld. Endemisch (stabiel aanwezig) in verschillende ontwikkelingslanden. Typisch op plaatsen met slechte hygiënische omstandigheden: sloppenwijken, vluchtelingenkampen.

 

Impact

Jaarlijks 3-5 miljoen gevallen en 100.000-120.000 doden.

 

Behandeling

Meer dan 80% van de zieken kan gemakkelijk behandeld worden met 'orale rehydratatiezouten'. Bij zieken die heel veel water verloren hebben: vloeistof in de aders laten druppelen. Antibiotica kunnen aangewezen zijn.

 

Preventie

Voldoende hygiëne (sanitatie) en proper water. Snel reageren om epidemieën te voorkomen. Er bestaan twee doeltreffende orale vaccins, vooral voor kwetsbare mensen in gebieden met hoog risico.

 

Uitdagingen

Recent nieuwe bacteriestammen die zwaardere cholera veroorzaken. De opwarming van de aarde kan gunstige milieus creëren voor de bacteriën.

Oevers van een rivier vol vuilnis
© Stanley Greene

ZIEKTE VAN CHAGAS (AMERIKAANSE TRYPANOSOMIASIS)

 

Wat

Levensbedreigende ziekte veroorzaakt door de eencellige parasiet Trypanosoma cruzi, overgedragen door bloedzuigende roofwants. Legt besmette uitwerpselen nabij de steekwonde, zodat slachtoffer zichzelf besmet bij krabben.

 

Symptomen

Eerste (acute) fase (2 maanden) met hooguit milde symptomen zoals huidletsel, hoofdpijn en spierpijn. Tweede (chronische) fase waarin 30% van de zieken hartproblemen hebben, en 10% verterings- en/of zenuwproblemen. Jaren later is plotse dood of hartfalen mogelijk.

 

Waar

Vooral in Latijns-Amerika. Door mobiliteit recent ook in onder meer VS, Canada en Europa.

 

Impact

7-8 miljoen mensen zijn besmet. In 2008 bedroeg de medische kost in Colombia 207 miljoen euro. Insecticiden spuiten zou jaarlijks 3,9 miljoen euro kosten.

 

Behandeling

Zeer doeltreffende medicatie voorhanden (benznizadole, nifurtinox) indien vroegtijdig toegediend. Vergt toegankelijke gezondheidszorg.

 

Preventie

Inperken van overdrager: insecticiden spuiten, bednetten, goede hygiëne bij voedselbereiding en transport en dergelijke. Uitroeiing is onmogelijk door groot reservoir van T. cruzi bij wilde dieren.

 

Uitdagingen

Ziekte duikt op in gebieden die voorheen chagasvrij waren (Amazonegebied...). Komt opnieuw voor in gebieden waar de controle succesrijk was (Chaco in Bolivia...). Verspreiding naar rest van de wereld.

Bloedzuigend insect (roofwants)
© IRD-N. Rahola

LEISHMANIASIS (BERGLEPRA)

 

Wat

3 types ziekten veroorzaakt door eencellige parasieten (Leishmania - meer dan 20 soorten), overgedragen door bijtende zandvlooien.

 

Symptomen

Viscerale berglepra (VB): onregelmatige koortsopstoten, gewichtsverlies, vergroting lever, bloedarmoede... Dodelijk indien onbehandeld.

Cutane berglepra (CB): grote zweren op de plaats van de vlooienbeet. Blijvende littekens. Is meest voorkomende variant.

Muco-cutane berglepra (MB): gedeeltelijke tot totale afbraak van slijmvliezen in neus, mond en keel.

 

Waar

VB: India en Oost-Afrika. CB: Vooral Noord- en Zuid-Amerika, Middellands Zeebekken, Midden-Oosten, Centraal-Azië. MB: Vooral in Bolivia, Peru en Brazilië.

Vooral de armsten zijn slachtoffer (link met ondervoeding, gebrekkige behuizing etc.). Ook een verband met ontbossing, irrigatie, bouw van dammen...

 

Impact

Jaarlijks 20.000-30.000 doden. VB: jaarlijks 200.000-400.000 nieuwe gevallen. CB: jaarlijks 0,7-1,3 miljoen nieuwe gevallen.

 

Behandeling

Behandelbaar en geneesbaar. Vooral zieken met VB moeten snel behandeld worden.

 

Preventie

Vroegtijdige diagnose, inperken overdrager (insecticiden, met insecticiden geïmpregneerde bednetten...), voorlichting...

 

Uitdagingen

Klimaatverandering kan de situatie verergeren.

Kind besmet met berglepra op wang
© Damiaanactie

SCHISTOSOMIASIS (BILHARZIASIS)

 

Wat

Ziekte veroorzaakt door parasitaire wormen die zich door de huid boren (Schistosoma - 5 soorten). Infectie treedt op via zwemmen in of drinken van besmet water (uitwerpselen van besmette zoetwaterslakken). Twee varianten: intestinaal en urogenitaal.

 

Symptomen

Intestinaal: pijn in onderbuik, diarree, bloed in stoelgang... Urogenitaal: bloed in urine...

 

Waar

In (sub)tropische gebieden, vooral in arme, landelijke gemeenschappen zonder degelijke sanitatie en toegang tot proper drinkwater (landbouwers, vissers, spelende kinderen...). 90% van de zieken woont in Afrika.

 

Impact

In Sub-Sahara-Afrika naar schatting meer dan 200.000 doden per jaar. In 2012 kregen minstens 249 miljoen mensen een preventieve behandeling; 42,1 miljoen zieken werden behandeld.

 

Behandeling

Doeltreffende, veilige en goedkope medicatie is voorhanden (praziquantel). Preventie

Grootschalige behandeling van risicogroepen, toegang tot veilig water, betere sanitatie, voorlichting over hygiëne, bestrijding van slakken.

 

Uitdagingen

Tekort aan praziquantel. In 2012 werd maar 14,4% van de mensen bereikt die preventief behandeling nodig hadden. Steeds meer toeristen raken besmet (ecotoerisme, reizen 'off the beaten track').

Spelende jongens in vijver in een woud in Congo...
© Reynaers-Greenpeace

LEPRA (MELAATSHEID)

 

Wat

Ziekte veroorzaakt door de traag vermenigvuldigende bacterie Mycobacterium leprae. Besmetting bij nauw en veelvuldig contact via druppeltjes uit neus en mond van een zieke.

 

Symptomen

Huidletsels, maar ook perifere zenuwen, ogen en slijmvliezen van de bovenste luchtwegen worden aangetast. Na verloop van tijd kan de aangetaste huid ongevoelig worden of misvormd. De zieke kan ook blind of lam worden.

 

Waar

Restanten in vrij veel landen waaronder Angola, Bangladesh, Brazilië, China, DR Congo, Ethiopië, India, Indonesië, Madagascar, Mozambique, Myanmar, Nepal, Nigeria, Filipijnen, Zuid-Soedan, Soedan en Tanzania.

 

Impact

Eind 2012 bedroeg het aantal zieken wereldwijd 189.018, in 2012 waren er 232.857 nieuwe gevallen. De laatste 20 jaar werden bijna 16 miljoen melaatsen genezen.

 

Behandeling

Een combinatie van dapsone, rifampicine en clofazimine is heel doeltreffend.

 

Uitdagingen

Focus op nog niet bereikte mensen, onder meer in afgelegen gebieden. Leprabehandeling integreren in algemene gezondheidszorg. Stigma wegwerken waardoor zieken zich niet durven melden.

Jongen besmet met lepra
© Damiaanactie

EBOLAVIRUSZIEKTE

 

Wat

Zware virale ziekte veroorzaakt door het Ebolavirus (5 soorten). Virus oorspronkelijk afkomstig van besmette dieren zoals gorilla's en chimpansees. Fruitvleermuizen zijn waarschijnlijk de natuurlijke gastheer.

 

Symptomen

Onder meer plotse koorts, intense zwakheid, hoofdpijn en spierpijn, gevolgd door braken, diarree, aangetaste nieren en lever en soms bloedingen. 40-90% van de zieken sterft.

 

Waar

Vooral in afgelegen dorpen in Centraal- en West-Afrika, dichtbij tropisch regenwoud. Ook in China en de Filipijnen werd een ebolasoort waargenomen, tot nu toe zonder gevolg bij mensen.

 

Impact

De eerste uitbraken in 1976 hadden een dodentol van 280 (DR Congo) en 151 (Soedan). Sindsdien zijn er geregeld nieuwe uitbraken, de zwaarste in DR Congo, Congo en Oeganda. De huidige uitbraak in West-Afrika is de allerzwaarste met 4808 doden op 2 november 2014 (37% van de zieken) in de 3 meest getroffen landen (Guinee, Liberia en Sierra Leone).

 

Behandeling

Vaccins en behandelingen zitten in een testfase. Ernstig zieken hebben een algemene intensieve zorg nodig. Veel drinken (onder meer rehydratievloeistof = water met opgeloste zouten en suikers) verhoogt de kans op overleving.

 

Preventie

Voorlichting over behoedzaam contact met (wilde) dieren, vermijden van nauw contact met besmette mensen (lichaamsvloeistoffen) en veilige begrafenisrituelen.

 

Uitdagingen

Degelijke behandeling vinden.

Medewerkers van Unicef in bacteriebestendig pak naast een overdekt persoon gestorven aan eboia.
© UNICEF-NYHQ2014-1027-Jallanzo

(MENSELIJK AFRIKAANSE) TRYPANOSOMIASIS (SLAAPZIEKTE)

 

Wat

Ziekte veroorzaakt door eencellige parasiet Trypanosoma brucei, overgebracht door bijtende besmette tseetseevliegen (Gambus). Er zijn 2 subtypes: T. brucei gambiense (ruim 98% van gevallen) en T. brucei rhodosiense.

 

Symptomen

Eerste fase: koorts, hoofdpijn, gewrichtspijn, jeuk. Tweede fase: aantasting centraal zenuwstelsel met verwarring, gedragsverandering, verstoring slaap etc. Dodelijk zonder behandeling. Gambiense: trage ontwikkeling symptomen. Rhodesiense: snelle ontwikkeling symptomen.

 

Waar

Gambiense: West- en Centraal Afrika. Rhodesiense: Oost- en Zuidelijk Afrika. Vooral landelijke bevolking (boeren, vissers, jagers, veehouders). De laatste 10 jaar komt 70% van de gevallen voor in DR Congo.

 

Impact

3 grote epidemieën tijdens de 20ste eeuw. 70 miljoen mensen worden door de ziekte bedreigd. 40.000 officiële gevallen in 1998, in werkelijkheid wellicht 300.000. In 2012 9878 officiële gevallen, in werkelijkheid 20.000.

 

Behandeling

Medicatie is voorhanden. Eerste fase: pentamidine en suramine; tweede fase: melarsoprol, eflornithine, nifurtimox.

 

Uitdagingen

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) doet blijvende inspanningen om de ziekte uit te roeien via publiek-private partnerschappen. België is één van de voornaamste donoren in de strijd tegen slaapziekte in DR Congo.

Een tsétsévlieg
© IRD-M. Dukhan

BURULI ULCER

 

Wat

Verzwakkende infectie van huid en bindweefsel veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium ulcerans.

 

Symptomen

Begint als pijnloos gezwel, vooral aan armen en benen. Later kunnen grote zweren de huid en het bindweefsel vernietigen. Kan leiden tot misvorming en handicap.

 

Waar

33 landen in Afrika, Zuid-Amerika, Oost-Azië en Oceanië. Vooral (sub)tropisch behalve China, Australië en Japan. De meeste gevallen in West- en Centraal-Afrika (Benin, Kameroen, Ivoorkust, DR Congo, Ghana).

 

Impact

Jaarlijks 5000-6000 gevallen, in Afrika is 48% van de gevallen jonger dan 15 jaar.

 

Behandeling

Een cocktail van antibiotica zoals rifampicine met streptomycine, eventueel in combinatie met behandeling van huidzweren.

 

Preventie

Geen preventie mogelijk aangezien de overdrager niet bekend is. Degelijke vaccins ontbreken eveneens.

 

Uitdagingen

Vroege opsporing, snelle diagnosetest, identificatie van de overdrager.

Persoon besmet met buruli ulcer-infectie op onderbeen
© IRD-S. Meyinaebong

DRACUNCULIASIS (GUINEAWORMZIEKTE)

 

Wat

Ziekte veroorzaakt door parasitaire rondworm Dracunculus medinensis. Besmetting treedt op door water te drinken dat geïnfecteerde watervlooien bevat.

 

Symptomen

Bij vertering in de maag breken de larven uit de watervlooien en boren zich door de darmwand waarna ze door het lichaam migreren. Na zowat 1 jaar migreren een of meer bevruchte vrouwelijke wormen onderhuids naar de onderbenen en vormen er een blaar. De brandende pijn kan verzacht worden door de blaren onder water te houden. Op dat moment verlaten de wormen het lichaam en kunnen zij watervlooien infecteren. Andere symptomen zijn braakneigingen, koorts en allergische reacties.

 

Waar

Vooral nog in Zuid-Soedan, naast Tsjaad, Ethiopië, Mali en Soedan. Bij arme landelijke bevolking die oppervlaktewater gebruikt als drinkwater.

 

Impact

In de jaren ’80 waren er nog 3,5 miljoen gevallen in 20 landen, in 2013 slechts 148 gevallen in 5 landen.

 

Behandeling

Geen.

 

Preventie

Preventiemaatregelen hebben de ziekte bijna uitgeroeid: de cyclus doorbreken door te vermijden dat de worm in water terecht komt (de worm manueel uit de blaar halen), beter drinkwater, voorlichting, larven van watervlooien doden met temephos. Er is geen vaccin.

 

Uitdagingen

De laatste gevallen opsporen is het moeilijkst. Bijna-uitroeiing kan leiden tot daling financiering en interesse.

Been van een persoon met guineawormziekte
© AJC1

DARMWORMINFECTIES DOOR AARDE OVERGEDRAGEN

 

Wat

Infecties veroorzaakt door verschillende soorten parasitaire wormen: spoelworm (Ascaris lumbricoides), mijnworm (Ancylostoma duodenale, Necator americanus), zweepworm (Trichuris trichiura)... De eitjes ervan worden overgedragen door aarde besmet met uitwerpselen van geïnfecteerde personen (via groenten en water, spelende kinderen...).

 

Symptomen

Duidelijker symptomen naargelang meer wormen in het lichaam aanwezig zijn. Diarree, buikpijn, algemene zwakte, verstoorde lichamelijke en geestelijke ontwikkeling, bloedarmoede (door bloedverlies in de darmen bij mijnwormen). Mogelijk tekort aan essentiële voedingselementen (vitamine A…) omdat wormen mee-eten.

 

Waar

Sub-Sahara-Afrika, Noord- en Zuid-Amerika, Oost-Azië, China. Op plaatsen met gebrekkige sanitatie.

 

Impact

Meer dan 1,5 miljard mensen (bijna 1 op 4) hebben darmwormen. Meer dan 270 miljoen heel jonge kinderen en meer dan 600 miljoen schoolgaande kinderen leven in gebieden waar veel darmwormen voorkomen. Andere risicogroepen: zwangere vrouwen, mijnwerkers, theeplukkers etc.

 

Behandeling

Doeltreffende, goedkope en gemakkelijk toe te dienen medicatie is voorhanden (albendazole, mebendazole).

 

Preventie

Degelijke sanitatie, voorlichting (hygiëne), regelmatig ontwormen van risicogroepen.

 

Uitdagingen

Darmworminfecties uitroeien bij kinderen tegen 2020.

Foto van een parasitaire spoelworm
© IRD-L. Penchenier

CHIKUNGUNYA

 

Wat

Virale ziekte overgedragen door besmette muggen: vooral Aedes aegypti ((sub)tropen) en Aedes albopictus (ook in gematigde gebieden). Dragen ook dengue over.

 

Symptomen

Plotse koorts en hevige gewrichtspijn, samen met hoofdpijn, spierpijn, vermoeidheid, huiduitslag... De meeste zieken herstellen volledig, al kan de gewrichtspijn maanden tot jaren aanslepen. Soms dodelijk bij ouderen. Verwarbaar met dengue.

 

Waar

Van nature in Afrika en Azië, waaronder India. Recent ook in Europa en Caraïben.

 

Impact

Hevige uitbraken: DR Congo (1999-2000), eilanden Indische Oceaan (2005), India (2006-2007), Gabon (2007). In 2007 in Noordoost-Italië (197 gevallen), eind 2013 in de Caraïben. Sinds 2005 1,9 miljoen gevallen in India, Indonesië, Thailand, Maldiven en Myanmar.

 

Behandeling

Geen - enkel verzachting van symptomen.

 

Preventie

Kweekplaatsen voor muggen vermijden (stilstaand water in autobanden, schalen onder plantpotten, boomholtes, kokosnootbolsters, plassen...). Tijdens uitbraak insecticiden spuiten, insectenwerende middelen en muggennetten geïmpregneerd met insecticiden gebruiken etc.

 

Uitdagingen

Betere rapportering, vorming hulpverleners, richtlijnen uitwerken, overdrager inperken.

Groene vazen met water, kweekplaats van muggen
© IRD-J.-P. Gonzales

LYMFATISCHE FILARIASIS

 

Wat

Ziekte veroorzaakt door parasitaire rondwormen: vooral Wuchereria bancrofti (90% van gevallen) en Brugia malayi. Bijtende muggen zoals Culex (stedelijk) en Anopheles (landelijk) nemen larven uit bloed op en verspreiden ze bij nieuwe beet.

 

Symptomen

Volwassen wormen leven in het lymfestelsel en ondermijnen het immuunsysteem. Vaak geen symptomen, maar toch schade aan lymfestelsel en nieren. Ontsteking van huid en lymfeklieren. Afzichtelijke, pijnlijke misvormingen van ledematen, geslachtsorganen en borsten door lymfoedeem (zwellen van weefsels) en elefantiasis (verdikken van huid en weefsels). Sociaal stigma, blijvende handicap.

 

Waar

80% van gevallen in Bangladesh, DR Congo, Ethiopië, India, Indonesië, Myanmar, Nigeria, Nepal, Filipijnen en Tanzania.

 

Impact

Meer dan 120 miljoen mensen zijn besmet, 40 miljoen lijden aan misvormingen. 1,4 miljard mensen leven in risicogebieden.

 

Behandeling

Albendazole samen met bijvoorbeeld ivermectine doden larven in bloed. Geen behandeling indien vergevorderd.

 

Preventie

Jaarlijkse preventieve behandeling gedurende 4-6 jaar kan de cyclus doorbreken (geen larven meer in bloed). Muggen bestrijden en muggenbeten voorkomen.

 

Uitdagingen

Blijvende inspanningen zijn nodig. Tussen 2000 en 2012 werden 4,4 miljard behandelingen uitgevoerd bij 984 miljoen mensen.

Een mug op menselijke huid
© IRD-N. Rahola

ONCHOCERCIASIS (RIVIERBLINDHEID)

 

Wat

Ziekte veroorzaakt door de parasitaire worm Onchocerca volvulus, overgedragen door herhaalde beten van kriebelmuggen (Simulium).

 

Symptomen

Ontstekingsreacties, ernstige jeuk, huidletsels en -misvormingen, soms oogletsels en blijvende blindheid.

 

Waar

Vooral in de tropen. Meer dan 99% van de gevallen in Sub-Sahara-Afrika. Enkele ziektekernen in Latijns-Amerika (Brazilië, Ecuador, Guatemala, Mexico, Venezuela) en Yemen. Vaak in afgelegen dorpen met vruchtbaar land nabij snelstromende rivieren (kweekplaats voor kriebelmuggen).

 

Impact

Vóór het controleprogramma (zie verder) was in sommige West-Afrikaanse gemeenschappen de helft van de mannen ouder dan 40 blind door de ziekte. Grote economische verliezen door verlaten van vruchtbaar land.

 

Behandeling

Medicatie is voorhanden (ivermectine - jaarlijks gedurende 10-15 jaar).

 

Preventie

In West-Afrika kreeg men tussen 1974 en 2002 de ziekte onder controle door de larven van de kriebelmuggen uit te roeien met insecticiden en dankzij een doorgedreven behandeling: 40 miljoen mensen werden gered van infectie, 600.000 mensen van blindheid. 25 miljoen hectare vruchtbaar land kon weer bewerkt worden.

 

Uitdagingen

De ziekte volledig uitroeien. In 2010 werden in 16 Afrikaanse landen 76 miljoen ivermectinebehandelingen verdeeld. Minstens 15 miljoen mensen moeten er nog bereikt worden.

de parasitaire worm Onchocerca volvulus
© IRD-M. Boussinesq
Tropische ziekten
Terug Mens
Imprimer
Over hetzelfde thema - Artikel 21 /21 Gezondheidszorg in Congo: een model voor de wereld